Prescrizione di fisioterapia

Dati personali	Trattamento fisioterapico* (selezione multipla non consentita)

Cognome:	«Paz_Cognome»	Nome:	«Paz_Nome»	Data di nascita:	«Paz_Data_Nascita»	Via:	«Paz_Via»	NPA / località:	«Paz_Località»	Telefono:	«Paz_Telefono_1»	Garante dei costi:	Numero AVS:	«Paz_No_AVS_2»	Infortunio n.:	Decisione AI n.:	☐	Trattamento fisioterapico	☐	Terapia medica di allenamento	☐	Ippoterapia	☐	Trattamento per vasca di deambulazione / piscina	☐	Accertamenti presso il domicilio o luogo di lavoro (solo AINF / AM / AI)	☐	Robotica (solo AINF / AM / AI)	Aggiunta:	☐	Trattamento a domicilio	☐	Trattamento di domenica o in altro giorno festivo legale	☐	Fornitura di stecche

Prescrizione:	☐ prima	☐ seconda	☐ terza	☐ quarta	☐ trattamento a lungo termine (da 37 sedute, presuppone pagina 2)

Diagnosi / reperti rilevanti per il trattamento:	Motivo / obiettivo del trattamento:

Limiti, misure di prevenzione, controindicazioni, piano di trattamento:

Osservazioni:

Medico:

GLN:	Data: 26.06.2025	Firma:

Il primo trattamento deve essere effettuato entro cinque settimane dal rilascio della prescrizione, che altrimenti non è più valida.

*Conformemente alla convenzione tariffale, la prescrizione per una terapia individuale è valida per max 9 trattamenti, mentre per unaterapia medica di allenamento è valida per max 36 trattamenti. Per l’AI fa stato la decisione del competente ufficio AI.

Domanda di garanzia di assunzione dei costi per trattamento a lungo termine

Dati personali

Cognome: «Paz_Cognome»	Prénom: «Paz_Nome»	Data di nascita: «Paz_Data_Nascita»

Valutazione medica

Raccomandazioni sulla terapia (da compilare da chi la prescrive)

Durata (numero di settimane):	Frequenza:

Raccomandazione:

Medico:

GLN:	Data: 26.06.2025	Firma:

Valutazione fisioterapica

Raccomandazioni sulla terapia (da compilare da chi la svolge)

Durata (numero di settimane): Durata per seduta (minuti): Frequenza:

Obiettivo del trattamento:

Metodi di trattamento:

Fisioterapista:

GLN:	Data: 26.06.2025	Firma: